L'amenorrea: una possibile causa di infertilità

L’amenorrea è la completa assenza del flusso mestruale per almeno 3 mesi. E’ sempre patologica, a eccezione di quella che si verifica prima della pubertà, durante la gravidanza o all'inizio dell'allattamento e dopo la menopausa. Infatti, l’amenorrea si divide in primaria e secondaria.

Si parla di amenorrea primaria quando la donna non ha mai mestruato nonostante sia stata superata la pubertà. In questo caso è dovuta a malattie a carico degli organi genitali, ma anche a cause extragenitali. Le malformazioni di utero e ovaie sono tra le cause genitali più frequenti. Le principali cause extragenitali sono invece le disfunzioni degli organi endocrini (tra cui l’ipofisi, i cui ormoni hanno il compito di stimolare la produzione ormonale ovarica), la malnutrizione e tutte le malattie di una certa importanza, in grado di provocare un'alterazione delle condizioni generali.

Si parla invece di amenorrea secondaria quando la donna diventa amenorreica, dopo un periodo, più o meno lungo, di cicli mestruali regolari o no. Come nell’amenorrea primaria, le cause determinanti la comparsa dell’amenorrea secondaria possono essere distinte in genitali ed extragenitali. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e i disordini ipotalamo-ipofisari, organici o funzionali, rappresentano nel loro insieme oltre i tre quarti di tutte le cause.
L’amenorrea secondaria richiede alcuni accertamenti prima che possa essere considerata l’attuazione di una terapia, anche se solo sintomatica. Vanno ovviamente escluse in primo luogo le cause fisiologiche di amenorrea, quali la gravidanza e l’allattamento.

La mestruazione è il risultato finale di una serie di fenomeni che richiedono l’integrità anatomo-funzionale di varie componenti: l’area ipotalamo-ipofisaria, l’ovaio e l’utero. Le alterazioni a livello di ciascuno di questi siti possono essere dunque causa di una interruzione del ciclo mestruale.
Una anamnesi attenta prevede l’indagine sulla storia familiare, sulle precedenti caratteristiche del ciclo mestruale e sull’eventuale assunzione di farmaci, e un esame obiettivo, con ricerca di segni clinici di estrogenizzazione, iperandrogenismo, iperprolattinemia, oltreché di eventuali disordini specifici.

Tra le forme di amenorrea, l'anovulazione cronica rappresenta quella più diffusa tra le donne in età riproduttiva che non sono gravide. In questa forma non ci sono anomalie anatomiche che impediscono la mestruazione. Il termine anovulazione cronica implica l'esistenza di follicoli ovarici in grado di funzionare e la possibilità di indurre o di ripristinare l'ovulazione con un opportuno trattamento.
L’anovulazione cronica è spesso dovuta a disturbi quali ad esempio la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) ed è caratterizzata da livelli bassi o normali di gonadotropine, da un ipoestrogenismo relativo e dall’assenza di mestruazioni.

Per quanto riguarda la PCOS (talvolta detta anovulazione cronica iperandrogenica), tale sindrome può causare amenorrea anche se di solito è caratterizzata da irregolarità mestruali, obesità di grado moderato e irsutismo, che compaiono, solitamente, nel periodo puberale e si aggravano col tempo.

Possibili cause di amenorrea secondaria

  • Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). E’ rara la mancanza del ciclo per diversi mesi, il quadro più comune è quello dell’oligomenorrea, con cicli oltre i 40 giorni.
  • Altre cause di iperandrogenismo (tumori ovarici, Sindrome di Cushing, derivante da un eccesso di produzione dell’ormone cortisolo da parte del surrene, la ghiandola endocrina situata sul polo superiore del rene, etc.).
  • Iperprolattinemia: l’aumento della prolattina può essere legato alla presenza di un microadenoma ipofisario, all’assunzione di farmaci (soprattutto antidepressivi e farmaci psicoattivi, ma anche contraccettivi ormonali e certi farmaci anti ulcera gastrica), allo stress. Può associarsi ad altre disfunzioni endocrine, quali la sindrome dell’ovaio policistico e l’ipotiroidismo.
  • Patologie ipotalamo-ipofisarie organiche (tumorali, traumatiche, infiltrative, vascolari)
  • Amenorrea ipotalamica funzionale (stress, inadeguato introito calorico, attività fisica strenua, etc); consiste nella ridotta secrezione di LH e FSH da parte dell’ipofisi, per riduzione del segnale che parte dall’ipotalamo.
  • Altre patologie endocrine (iper e ipofunzioni tiroidee e surrenaliche, etc)
  • Menopausa prematura (da cause autoimmuni, genetiche, idiopatiche, etc)
  • Patologie uterine (es. Sindrome di Asherman, in cui a seguito di traumi o infezioni dell’endometrio (causati da raschiamento, aborto, o più raramente da taglio cesareo), la mucosa endometriale non risponde alle normali modificazioni degli ormoni ovarici e viene sostituita da sinechie, che sono cicatrici che occludono la cavità endometriale stessa.
  • Patologie d’organo o infezioni gravi (epatopatie, nefropatie, AIDS, etc)
  • Farmaci (ormoni, antiblastici, etc) e altre cause iatrogene (chirurgia o irradiazione di ipofisi, ovaio, utero)
  • Gravidanza e puerperio

Indagini iniziali per inquadrare l’amenorrea secondaria:

  • FSH, LH
  • TSH
  • Prolattina
  • Estradiolo
  • b-hCG (se non può essere esclusa una gravidanza)
  • Ecografia pelvica

Criteri per la diagnosi di PCOS secondo le linee guida del Consensus di Rotterdam

La diagnosi richiede almeno due elementi fra:

  • Oligo-anovulazione
  • Iperandrogenismo (clinico e/o biochimico)
  • Ovaie micropolicistiche (almeno 12 follicoli di 2-9 mm e/o volume ovarico >10ml)

dopo esclusione di cause specifiche.

Fonti
- Associazione Medici Endocrinogi, Ame Flash Febbraio 2006, “Inquadramento diagnostico dell’amenorrea secondaria, Paolo Moghetti e Vincenzo Toscano
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. “Current evaluation of amenorrea”, Fertil Steril. 2004;82 Suppl 1:S33-9.
- “Volando con le cicogne”, Rossella Bartolucci e Fara Marabelli, Ed. Mammeonline.